So groß ist das Dunkelfeld wirklich

Krankenkassen

Betrug: „Das ist nur die Spitze des Eisbergs“

Betrüger entdecken das Gesundheitssystem als lukrative Einnahmequelle. Der Schaden könnte in die Milliarden gehen.

Betrüger kosten die Krankenkassen Jahr für Jahr hohe Summen. Wie hoch der Schaden genau ausfällt, ist jedoch weitgehend unklar. Uwe Deh, Vorstandsvorsitzender der frisch fusionierten IKK gesund plus, sagte: „Unser größtes Problem ist es, nicht zu wissen, wie groß das Problem ist.“

200 Millionen Euro betrug der nachgewiesene Schaden in den Jahren 2022 und 2023. Der tatsächliche Schaden dürfte indes deutlich höher liegen, schätzt Deh im Gespräch mit t-online. In der Regel müsse man diese Summe mit dem Faktor 10 multiplizieren, wodurch sich der Schaden auf zwei Milliarden Euro erhöhen würde. Internationale Studien beziffern das Dunkelfeld auf fünf bis zehn Prozent der Leistungsausgaben im jeweiligen Gesundheitswesen. Bei Krankenkassenausgaben von 350 Milliarden Euro im Jahr entstünden in Deutschland somit Schäden in Höhe von über 20 Milliarden Euro.

Krankenkassen berichten, dass immer häufiger professionelle Banden im Gesundheitswesen tätig sind. Auch Deh bestätigt diese Entwicklung, die etwa in der Pflegeversicherung zu beobachten ist. „Wir sehen Fälle, in denen Pflegebedürftige von betrügerischen Anbietern dazu gedrängt werden, Vollmachten zu unterschreiben“, berichtet Deh. Versprochen wird, die gesamte Kommunikation mit den Pflegekassen zu übernehmen. Stattdessen würden aber zahlreiche Leistungen abgerechnet, die die Pflegedienste nie erbracht haben. „Das sind längst keine Einzelfälle mehr, das deutet auf organisierten Betrug hin“, so Deh.

Selbst wenn es der Krankenkasse gelingt, den Betrug aufzudecken und den entsprechenden Pflegedienst für die Abrechnung zu sperren, wird die gleiche Masche kurze Zeit später unter einem anderen Namen mit neuer Firma fortgesetzt. „Es ist ein bisschen ein Hase- und Igel-Problem“, bemerkt der IKK-gesund-plus-Chef.

Krankenkassen wie die DAK Gesundheit berichten zudem von gut organisierten Betrugsfällen mit gefälschten Rezepten. Dabei nutzen Täter unter anderem gefälschte Arztstempel, um Rezepte für Schmerzmittel wie Fentanyl und Tilidin zu bekommen. Zuletzt stellte die DAK Gesundheit zudem vermehrt gefälschte Rezepte für Abnehmpräparate wie Ozempic, Wegovy oder Trulicity fest.

Die gefälschten Rezepte werden anschließend im gesamten Bundesgebiet eingelöst, meistens an einem Mittwoch oder Freitagnachmittag. Apotheker haben so bei Ungereimtheiten keine Möglichkeit, bei den Arztpraxen nachzufragen. Die so erlangten Medikamente werden im Anschluss über Hintermänner hierzulande oder im Ausland verkauft.

Die Täter machen sich dabei die Komplexität des deutschen Gesundheitssystems zunutze. Das große Netz der verschiedenen Akteure und komplexen Vergütungssysteme erleichtere Betrügern ihr Handwerk. „Durch Komplexität leidet natürlich die Transparenz“, so Deh.

Auch Torsten Haase von der Bayerischen Zentralstelle zur Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen bemerkte jüngst: „Abrechnungsbetrug ist häufig sehr einfach. Wer die Schwächen kennt, kann Kontrollmechanismen umgehen.“

Zumal die Patienten als Kontrollinstanz entfallen. Schließlich erhalten sie für die erbrachten Leistungen keine Rechnung. Ohne Einblick in die Abrechnungen können sie fehlerhafte oder erfundene Leistungen nur schwer erkennen.

Dennoch sind die Krankenkassen stark auf Hinweise von Patienten oder Leistungserbringern, wie Ärzten, angewiesen, um Betrügern habhaft zu werden. „Rund 75 bis 85 Prozent der aufgedeckten Betrugsfälle gehen auf externe Hinweise zurück“, berichtet Deh. Alle Krankenkassen haben hierzu spezielle Stellen eingerichtet, in denen Versicherte, aber auch Ärzte oder andere Leistungserbringer mögliche Auffälligkeiten melden können.